Reconstruction

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Cet article fait la description d’une mise à plat radicale d’hidrosadénite suppurative chronique (HSC) axillaire bilatérale avec couverture immédiate par double lambeau libre type thin DIEP. Il s’agissait d’un patient de 39 ans présentant une HSC de localisation axillaire bilatérale Hurley 3. Les arguments en faveur d’une couverture en un temps étaient basés sur la demande du patient, l’examen clinique et l’angioscanner. La couverture par un lambeau libre abdominal type thin DIEP a été retenue. L’intervention a été un succès. La satisfaction du patient sur le plan fonctionnel et esthétique est importante à trois mois. La couverture en un temps des HSC axillaires par lambeau libre est une chirurgie difficile et dont les indications sont réservées à des patients rigoureusement sélectionnés.

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En France, la microchirurgie est l’apanage des centres hospitalo-universitaires où elle est quasi-exclusivement pratiquée. Avec l’avènement des reconstructions mammaires autologues microchirurgicales, la demande s’est fortement accrue ces 10 dernières années et les files d’attentes sont souvent longues pour avoir accès à ces interventions. Les chirurgiens plasticiens, y compris ceux formés par ces centres experts, sont souvent réticents à exporter cette pratique dans leur activité de ville lors de leur installation.
La microchirurgie en secteur privé est très anxiogène pour les chirurgiens à cause du risque de réinterventions pour thrombose, de la surveillance rapprochée et très spécialisée, ainsi que du plateau technique nécessaire.
Toutefois, en travaillant en équipe (au minimum un binôme de chirurgiens) et au sein d’un établissement désireux de promouvoir une chirurgie de pointe, les différents points techniques qui peuvent poser problème sont surmontables.

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Encore peu utilisées en France, les matrices dermiques acellulaires ont révolutionné les pratiques en reconstruction mammaire immédiate par prothèse. Elles permettent de placer en un temps l’implant définitif de taille idéale tout en améliorant les résultats esthétiques. Dans cet article, nous présentons les avantages de l’utilisation de matrices dermiques acellulaires en reconstruction prothétique, nous décrivons la technique chirurgicale et discutons du risque de complications liées à ces matrices.

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Le lambeau libre de DIEP constitue une technique de choix en reconstruction du sein. Dans la littérature, le taux d’échec est compris entre 0 et 2,5 %. Malgré une information délivrée sur le risque de cet échec et les procédures alternatives, les patientes qui ont subi un échec de reconstruction du sein par DIEP, hésitent parfois à recourir à une procédure de rattrapage et n’ont, finalement, jamais de reconstruction du sein. Nous avons étudié les dossiers d’une série de 15 patientes ayant eu un échec de DIEP et qui ont bénéficié ou non d’une reconstruction de rattrapage par lambeau pédiculé de Latissimus dorsi, par prothèse ou par un nouveau lambeau libre. Parmi les patientes qui n’ont pas bénéficié de cette procédure pendant leur première hospitalisation, il y en avait moins qui ont pu bénéficier d’une reconstruction du sein menée à terme.
Nous pensons que les patientes qui ne bénéficient pas d’une solution de rattrapage, lors de leur hospitalisation, voire immédiatement, en cas d’échec, risquent plus souvent de ne jamais se faire reconstruire le sein.

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Les pertes de substance oromandibulaires étendues constituent un véritable défi pour le chirurgien reconstructeur. Ces pertes de substance concernent la mandibule et plus d’une structure de continuité avec la muqueuse gingivomandibulaire : langue mobile, plancher buccal, muqueuse vestibulaire, peau de la région cervicomentonnière. Des tissus de nature différente et localisés à des sites différents doivent être reconstruits simultanément. L’association d’un lambeau libre de fibula à un lambeau antérolatéral de cuisse permet de répondre à la plupart des enjeux de ce type de reconstruction.

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Le vert d’indocyanine est un colorant soluble dans l’eau, à élimination hépatique et excrétion biliaire. Illuminé par une source laser infrarouge, le vert d’indocyanine émet une lumière fluorescente dans le spectre du proche-infrarouge qui est invisible à l’œil nu mais qui peut être visualisée à l’aide d’une caméra proche-infrarouge.
Lorsqu’il est injecté en intraveineux, il peut être utilisé comme marqueur de la perfusion cutanée. Injecté en sous-cutané, il permet de cartographier le réseau lymphatique.
En chirurgie sénologique et en reconstruction mammaire, il est utilisé pour repérer le ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, pour évaluer la perfusion des lambeaux cutanés de mastectomie, pour évaluer la perfusion des lambeaux libres utilisés en reconstruction mammaire autologue et dans la prise en charge du lymphœdème secondaire des membres.

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Le transfert de ganglions vascularisés permet, dans des indications ciblées, de diminuer significativement les symptômes du lymphœdème secondaire des membres, y compris dans les formes avancées, en agissant sur la composante liquidienne. Cette technique consiste à prélever un groupe ganglionnaire vascularisé par une artère et une veine et à le transférer vers le membre atteint de lymphœdème. Aucune anastomose lymphatique n’est nécessaire. 
Les sites donneurs les plus fréquents sont les régions inguinale, latéro-thoracique et sous-mentale.
La complication redoutable de cette chirurgie est le lymphœdème iatrogène du site donneur. Tous les efforts doivent être mis en œuvre pour réduire ce risque : choix du site donneur, reverse lymphatic mapping et technique chirurgicale rigoureuse limitant au maximum la dissection.

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L’exentération pelvienne est une chirurgie mutilante ayant pour conséquence l’amputation des organes pelviens et parfois associée à une résection du plancher musculaire pelvien, voire à une perte de substance périnéale plus ou moins étendue. La vacuité du pelvis est pourvoyeuse d’une morbi-
mortalité élevée en raison de la transposition des anses intestinales dans le petit bassin avec des risques de fistules digestives, d’occlusion et d’infection en raison de l’espace mort. La reconstruction vaginale améliore donc la tolérance de cette intervention, en comblant le vide pelvien. Elle permet à ces patientes de maintenir un schéma corporel féminin proche de la normale et possiblement de poursuivre une activité sexuelle.
Étant donné la morbidité importante de l’exentération pelvienne, la reconstruction vaginale doit apporter un bénéfice immédiat sans ajouter de risque supplémentaire. Il est donc évident de privilégier une technique simple, rapide, fiable et apportant du tissu de bonne qualité. 

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Le lambeau basé sur les perforantes de l’artère mammaire interne (Internal mammary artery perforator [IMAP]) est une avancée majeure en chirurgie cervicofaciale.
Il s’agit d’un lambeau perforant cutanéoadipeux, qui peut être utilisé dans sa forme libre ou pédiculée selon les indications. L’utilisation de ce lambeau est surtout indiquée pour la fermeture des fistules œso- ou pharyngotrachéales ou cutanées postopératoires. La dissection de l’artère mammaire interne jusqu’à son origine permet d’augmenter la longueur du pédicule. Ainsi, ce lambeau peut être utilisé comme lambeau pédiculé locorégional pour des reconstructions cervicales pouvant aller jusqu’au 1/3 inférieur de la face.
Nous rapportons la technique opératoire de prélèvement du lambeau d’IMAP, et présentons 2 cas de couverture d’une fistule œsotrachéale et une sténose œsophagienne traitées par ce lambeau.

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