Reconstruction d’une perte de substance de la pointe du nez

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Quelles techniques peuvent être discutées pour reconstruire une perte de substance de la pointe du nez/partie inférieure du dorsum nasal ?

>>> La cicatrisation dirigée : possible pour des petites pertes de subtances (de l’ordre de 5 mm), le caractère astreignant et long des soins en fait une technique de seconde intention.

>>> Une greffe de peau totale : il s’agit de la technique de référence pour certaines équipes chirurgicales en cas de tumeurs cutanées, notamment celles mal limitées. Cependant, son effet patch, ainsi que le risque de rétraction cutanée, nous font préférer l’utilisation de lambeaux locaux.

>>> Lambeau frontal : l’utilisation de ce type de reconstruction nous semble trop délabrant pour ce type de perte de substance (moins de 25 mm de diamètre), obligeant de plus le patient à subir plusieurs interventions.

>>> Autres lambeaux locaux (bilobé, Rieger-Marchac, Rintala…) : ces lambeaux constituent une technique de choix dans la reconstruction des pertes de substance de la partie inférieure du dorsum nasal et de la pointe du nez. Néanmoins, ils présentent comme inconvénients le fait de laisser des cicatrices disgracieuses sur le dos du nez, ne respectant pas les sous-unités esthétiques (pour le bilobé notamment). Le lambeau de Rieger-Marchac, quant à lui, peut occasionner des distorsions de la pointe du nez et sa mobilité est parfois limitée pour des reconstructions très distales de la pointe. Les cicatrices laissées par le lambeau de Rintala respectent les sous-unités esthétiques du nez mais il entraîne souvent une remontée excessive de la pointe [1-3].

Nous décrivons ici l’utilisation d’un autre lambeau, emportant la totalité de l’unité esthétique du dos du nez, levé en îlot vasculaire pédiculé sur l’artère alaire supérieure, au niveau du muscle transverse.

Bases anatomiques du lambeau

Le muscle transverse du nez est un muscle triangulaire, s’insérant au niveau de la fosse canine du maxillaire. Il recouvre la portion muqueuse latérale et le cartilage alaire, et se termine sur l’arête nasale avec une aponévrose commune au muscle procerus.

Ce muscle est vascularisé par l’artère nasale alaire supérieure, branche de l’artère faciale. Cette artère chemine sous le muscle transverse et le traverse rapidement pour former un cercle anastomotique du dos du nez (avec les artères nasales, columellaires, et du dorsum).

Le lambeau de Rybka, autre lambeau utilisé pour des pertes de substances[...]

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À propos de l’auteur

Chirurgien Plasticien, Evo Clinic, TEL AVIV, Israël

2 commentaires

  1. Bonjour
    très joli cas, mais dommage de ne pas avoir les photos avant: localisation de la lésion, type anapath du baso, marge et eventuelle extension en UE, profondeur de l’exérèse, et plus généralement pour évaluer l’aspect du nez avant…
    La véritable question devant ce très joli résultat est de se demander si l’on préfère créer une « bosse » sur le nez en avançant un lambeau vers le bas aux dépends de la peau de la racine du nez (qui de fait sera creusée), avec un risque de retraction alaire en cas de tension lors de fermeture de a partie caudale du labeau, ou une cicatrice verticale sur le front (qui chez des patients agés devient très vite à peine visible)…
    J’aime trop le nez pour favoriser la première solution, et je préfère expliquer aux patients la difficulté de la période entre le premier temps et le temps de sevrage…
    Maintenant, si on préfère opter pour une chirurgie avec un désir esthétique mais le moins contraignant possible, mon choix va vers une reconstruction en GPT prélevée sur le front (comme préconisé par F Menick) qui donne des résultats bluffants en l’absence de necrose partielle…

    Feliciatations

    Olivier

    • Merci pour ces commentaires très pertinents.

      L’intérêt de ce cas était surtout de décrire une technique assez nouvelle (décrit il y a moins de 10 ans et repris dernièrement par Vincent Darsonval).

      Il s’agit avant tout d’une « autre option » qui permet d’enrichir notre arsenal technique devant une perte de substance de la pointe du nez. Ce lambeau permet une grande avancée avec moins de déformations qu’un lambeau de Marchac par exemple.

      Effectivement, un lambeau frontal offrirait ici un résultat très satisfaisant. Cependant, dans ce cas précis, le patient tenait absolument à une reconstruction en un temps.

      Dr Jérémy Niddam

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