Perte de substance de la paroi thoracique antérieure

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En 2006, des nodules cutanés apparaissent. Les différentes biopsies révèlent des lésions vasculaires atypiques post-radiques. La patiente bénéficie d’une exérèse large de ces lésions dont l’anatomopathologie ne retrouve pas d’argument en faveur d’un angiosarcome. En 2010, les lésions réapparaissent sur le sein gauche restant. Les différentes biopsies retrouvent les mêmes lésions vasculaires atypiques post-radiques. Une dernière biopsie, en 2012, pose le diagnostic d’angiosarcome post-radique (fig. 1 à 3).

L’IRM ne montre pas d’extension au muscle grand pectoral. La RCP décide d’un geste d’exérèse large en un bloc des lésions emportant le plan des pectoraux.

La pièce est retirée en monobloc et mesure 25 cm de largeur pour 20 cm de hauteur (fig. 4). Le plan à reconstruire est constitué du gril costal gauche de la 2e à la 8e côte (le périoste est conservé) (fig. 5).

Fig. 1-2-3 : Taille tumorale macroscopique de 20 x 15 cm

Fig. 4 : Pièce opératoire monobloc 25 x 20 cm emportant un plan anatomique sain

Fig. 5 : La perte de substance s’étale sur toute la paroi thoracique antérieure gauche, de la 2e à la 8e côte.

Quelle couverture pariétale proposer ?

Les différentes couvertures

1. Matrice dermique associée à une greffe de peau mince [1]

La matrice permet de retrouver une souplesse relative par rapport à la greffe de peau seule même si l’aspect manquera de trophicité. La surveillance d’une récidive sera facilitée par la finesse du tissu. Le coût global de cette technique reste onéreux. Les séquelles du site donneur sont minimes.

2. Les lambeaux abdominaux pédiculés

Ils ont l’avantage de pouvoir êtres prélevés en parallèle de la résection tumorale dans le cadre d’une intervention en double équipe.

  • Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous flap (VRAM) [2] / Oblique Superior Rectus Abdominis Myocutaneous flap (OSRAM)/Transversal Rectus Abdominis Myocutaneous[...]

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À propos de l’auteur

2 commentaires

  1. Bonjour
    bravo pour ce résultat spectaculaire, et cet argumentaire sur le procédé de réparation qui est particulièrement bien développé.
    Il manque peut être la solution la plus « ringarde », celle qui nous aurait peut être été préconisée par JM Servant à St Louis du temps où j’y voyais ce genre de problèmes en temps que CCA il y a…15 ans: la greffe de peau mince (sans matrice dermique!). Ca ne coûte pas cher, c’est facile, c’est possible (car de toutes manières, il n’y aura pas de nouveau de rayons) et ça permet de bien visualiser une « pas si éventuelle que ça » récidive de cet angiosarcome.

    Juste après avoir quitté St Louis, j’ai opéré une patiente qui avait une histoire extrèmement proche de celle ci, avec cependant le diagnostic d’angiosarcome porté dès le premier épisode. La lésion était un peu moins étendue que pour cette patiente. J’ai été très fier de faire une lambeau M/C de Gd Dorsal en prenant le maximum de peau autofermant (genre 32 x13cm) et en étendant la resection au maximum de peau thoracique possible. J’ai encore les photos du lambeau posé sur le thorax à 2-3 mois après l’opération, mais je n’ai pas eu le courage de la reprendre en photos lorsqu’une récidive a été objectivée après sa chimio à la partie basse du thorax, juste à proximité de la berge inf du lambeau. Je n’ai pas non plus pu la reprendre en photo après sa chimio de rattarpage, et bien sûr pas non plus quand elle est décédée 1 an après.

    Voilà, j’espère que cette patiente aura plus de chances que celle à qui j’ai infligé un lambeau de Gd Dorsal avant de mourir.

    Bien cordialement

    Olivier

  2. En effet très joli cas clinique …
    Si je peux me permettre, j’aurais discuter également un lambeau grand dorsal sans forcement prendre une palette cutanée aussi large (au risque d’avoir des difficulté à fermer le dos ou avoir des suites à type de nécrose des berges du site donneur), et en greffant le muscle qui déborde la palette…
    Bien confraternellement
    ALAMDARI

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