Réalités en Chirurgie Plastique

Les mutilations sexuelles féminines sont des interventions qui altèrent ou lèsent intentionnellement les organes génitaux externes de la femme pour des raisons non médicales. Elles sont sources de complications gynécologiques (kystes, infections, dyspareunies), urologiques (fistules) et obstétricales (stérilité, complications pendant la grossesse et l’accouchement) ; séquelles dont le traitement chirurgical est bien connu. Nous nous intéressons ici au traitement chirurgi-cal des séquelles sexuelles.
La reconstruction du clitoris après excision rituelle est une technique chirurgicale décrite par le Dr Pierre Foldes [1, 2] et a fait récemment l’objet d’une publication dans le Lancet [3].
Après résection de la cicatrice située en regard du moignon clitoridien, le genou puis le corps du clitoris sont libérés en prenant soin de respecter le pédicule vasculo-nerveux dorsal (condition indispensable à la réussite de l’intervention).
Le néo-clitoris est alors positionné en position anatomique, et le gland reconstitué.

Le traitement des kystes pilonidaux récidivants et étendus reste une intervention difficile. Les récidives et de longs délais de cicatrisation sont fréquents. De nombreuses techniques ont été décrites, mais peu concernent des pertes de substances étendues. Nous présentons 4 cas de reconstructions de kystes pilonidaux multirécidivants et étendus par lambeau perforant glutéal (LPG) en V-Y.
La perte de substance (PDS) après exérèse était pour chaque cas de plus de 10 cm de largeur. Nous avons consigné la taille des defects, celle des lambeaux de reconstruction, les complications postopératoires et à distance, les douleurs résiduelles, la sensibilité du LPG et le délai avant une reprise d’une activité professionnelle.
La durée moyenne d’évolution de la pathologie a été de 68,1 mois (30-160). Le nombre moyen de prises en charge chirur-gicales préalables a été de 2,3 (1-5). Au total, cinq lambeaux ont été prélevés pour 4 patients. Aucune nécrose même mar-ginale n’a été objectivée. Il y a eu deux lymphorrhées postopératoires et trois désunions superficielles traitées par soins locaux. En moyenne, la douleur résiduelle était de 1/10 et la sensibilité 1,6/4. Le délai moyen de la reprise d’une activité professionnelle a été de 31 jours.

Les lambeaux perforants en hélice sont apparus dans les années 1990 et ont offert une solution de couverture supplémentaire pour le tiers distal de la jambe, zone où l’exposition de l’os tibial nécessite fréquemment une couverture par lambeau.
Ces lambeaux sont basés sur le principe des angiosomes, vascularisés par un pédicule perforant issu d’un des trois grands axes vasculaires de la jambe, et notamment l’artère tibiale postérieure. Ils ont une forme d’hélice à pale asymétrique dont le point de rotation excentré est constitué par le pédicule perforant. La rotation du lambeau sur son pédicule, point pivot, per-met la couverture d’une perte de substance par la grande pale de l’hélice.
Ces lambeaux sont fiables, de qualité, avec une morbidité faible, et offrent une solution de couverture fonctionnellement et esthétiquement satisfaisante.

Il existe un paradigme en termes de reconstruction chirurgicale : développer un concept de transfert de tissus qui soit fiable, facilement réalisable donc reproductible et si possible locorégional permettant un recrutement de tissus “analogues” au site d’exérèse. Celui du lambeau en clé de voûte apparaît prometteur. Il est difficile de concevoir l’origine même de la vascularisation de ce lambeau ; mais ce dernier, appelé “en clé de voûte” en raison de sa forme d’arche, est essentiellement un lambeau en îlot, fascio-cutané, dessiné de façon adjacente à la perte de substance visant à préserver l’axe des dermatomes pour englober l’ensemble des perforantes et des connections neuro-cutanées sous-jacentes. Le but de ce travail est de détailler les principes de ce lambeau, de son anatomie vasculaire fondamentale à sa technique opératoire, d’en illustrer par quelques applications cliniques et d’en démontrer sa versatilité.