Reconstruction par lambeau en clef de voûte (keystone flap). Technique opératoire et applications cliniques

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Le lambeau en clé de voûte en îlot représente 30 ans de recherche et d’expérience chirurgicale par son créateur, Felix C. Behan [1]. Il apparaît être un outil de reconstruction unique à la fois dans sa polyvalence, sa fiabilité et sa simplicité.

Sa conception étant simple, il facilite les réexcisions lors des excisions incomplètes et permet un résultat esthétique satisfaisant aussi bien pour le patient que pour le chirurgien compte tenu d’un recrutement de tissus similaires puisque situés aux alentours de la PDS avec, dans la plupart des cas, une fermeture par suture directe. Malgré son apparente simplicité, il est nécessaire de connaître et de respecter quelques règles, notamment l’importance d’incorporer lors de son prélèvement l’ensemble du support neurovasculaire et des perforantes sous-jacentes pour éviter son échec. Le but de ce papier est d’en décrire son historique, ses principes, sa technique opératoire et d’illustrer nos propos par quelques exemples cliniques, en pratique courante.

Méthodes

Le lambeau en clé de voûte est utile grâce à sa mobilité et son élasticité lui donnant une couverture de large PDS cutanéo-graisseuse. Le succès de ces lambeaux réside dans sa vascularisation via les perforantes fasciales et/ou directes. Il semble y avoir une dynamique vasculaire permettant une excellente survie du lambeau dont l’hypothèse la plus vraisemblable est due, au moins en partie, à une réponse sympathique autorégulée. Cette dernière dérive d’informations déjà connues concerne l’approvisionnement des nerfs sympathiques au lit vasculaire, corrélé par de multiples observations faites durant les reconstructions par lambeau en clé de voûte au fil du temps. Il implique une division circonférentielle de la peau, du tissu sous-cutané, voire une section du fascia profond. Lors de sa levée, l’événement initial est la vasoconstriction et la formation d’un clou plaquettaire temporaire hémostatique, qui est déclenché quand les plaquettes se lient au collagènes. Cette réaction est attribuable aux nerfs vasoconstricteurs sympathiques [2].

Malgré cette vasoconstriction, le lambeau apparaît plus érythémateux que la peau aux alentours lors de la mise en îlot. Les événements cliniques successifs lors de la levée du lambeau sont appelés la réponse quaternaire : phase immédiate marquée par une poussée hyperhémique, le signe du “point[...]

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