Reconstruction

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La chirurgie du lymphœdème connaît aujourd’hui un essor grâce au développement de techniques d’imagerie plus performantes, permettant une meilleure compréhension du réseau lymphatique. De nouvelles classifications permettent de confirmer le diagnostic, de déterminer la sévérité de l’atteinte lymphatique et d’établir une stratégie thérapeutique.
Le traitement du lymphœdème ne doit plus être restreint à un traitement symptomatique, il convient de proposer systématiquement un traitement chirurgical aux patients atteints de lymphœdème primaire ou secondaire car il est le seul à pouvoir améliorer et stabiliser cette pathologie de manière définitive. L’objet de cet article est d’introduire une des approches chirurgicales possibles du lymphœdème.

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Le transfert de ganglions vascularisés permet, dans des indications ciblées, de diminuer significativement les symptômes du lymphœdème secondaire des membres, y compris dans les formes avancées, en agissant sur la composante liquidienne. Cette technique consiste à prélever un groupe ganglionnaire vascularisé par une artère et une veine et à le transférer vers le membre atteint de lymphœdème. Aucune anastomose lymphatique n’est nécessaire. 
Les sites donneurs les plus fréquents sont les régions inguinale, latéro-thoracique et sous-mentale.
La complication redoutable de cette chirurgie est le lymphœdème iatrogène du site donneur. Tous les efforts doivent être mis en œuvre pour réduire ce risque : choix du site donneur, reverse lymphatic mapping et technique chirurgicale rigoureuse limitant au maximum la dissection.

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Le lambeau libre de jéjunum a été le premier transfert tissulaire libre réussi chez l’homme. Le jéjunum possède de nombreux avantages, il s’agit d’une structure tubulaire, lubrifiée, qui a une activité péristaltique, une vascularisation fiable et dont le prélèvement est facile.
Il est principalement utilisé pour la reconstruction pharyngo-œsophagienne. Utilisé dans cette indication, il permet au patient une reprise de l’alimentation orale après deux semaines avec des résultats fonctionnels souvent satisfaisants.
Il peut également être utilisé pour la reconstruction vaginale et urétrale.

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Les patientes victimes de mutilations féminines peuvent présenter des séquelles gynécologiques, une altération de leur fonction sexuelle et des troubles psychologiques liés à leur parcours de vie.
Dépister ces patientes ouvre un espace de dialogue qui permet d’identifier les troubles et de préciser les besoins. Il faut alors orienter les femmes qui le souhaitent vers un centre de prise en charge pluridisciplinaire afin que l’ensemble des problématiques puisse trouver une réponse adaptée.
La prise en charge que nous offrons est globale et s’appuie, selon les besoins identifiés, sur une réhabilitation symbolique et physiologique de la fonction clitoridienne, un accompagnement sexologique et une prise en charge du psychotrauma. Dans ce contexte, la chirurgie de réparation de l’excision donne de bons résultats, tant anatomiques que fonctionnels.

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Récemment, certains auteurs ont présenté la possibilité de réaliser des lambeaux locaux basés sur les perforantes de l’artère faciale. L’intérêt serait de concevoir des lambeaux locaux libérés des pédicules cutanés, bénéficiant ainsi d’une plus grande liberté de rotation et de forme.
Le but de cet article est de partager notre expérience et de montrer l’apport des lambeaux basés sur les perforantes de l’artère faciale. Nos cas cliniques illustrent les possibilités apportées dans les reconstructions des pertes de substances péri-orales.
Ces lambeaux locaux basés sur les perforantes de l’artère faciale offrent des solutions nouvelles en reconstruction faciale : liberté des tracés, augmentation des arcs de rotation, tout en ayant une vascularisation fiable ; leur reproductibilité demande à être éprouvée et leurs indications à être définies.

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La demande d’augmentation de la taille du pénis à visée esthétique a considérablement augmenté ces dix dernières années.
La raison probable de cette demande accrue est l’explosion de l’exposition des organes génitaux sur le net, dans la presse et lors d’activité comme les hammams et spa, en croissance dans les pays occidentaux. La chirurgie plastique pénienne concerne les hommes souhaitant une amélioration, essentiellement à l’état flaccide, et les patients présentant des séquelles d’amaigrissement.
La technique d’élargissement de verge repose principalement sur le lipofilling. L’allongement de verge associe trois techniques : la section du ligament suspenseur, la plastie d’avancement en VY et la plastie en Z sur la palmure scrotale. Ces techniques peuvent être également employées pour améliorer la qualité de vie des patients présentant des verges enfouies.

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Les mutilations sexuelles féminines sont des interventions qui altèrent ou lèsent intentionnellement les organes génitaux externes de la femme pour des raisons non médicales. Elles sont sources de complications gynécologiques (kystes, infections, dyspareunies), urologiques (fistules) et obstétricales (stérilité, complications pendant la grossesse et l’accouchement) ; séquelles dont le traitement chirurgical est bien connu. Nous nous intéressons ici au traitement chirurgi-cal des séquelles sexuelles.
La reconstruction du clitoris après excision rituelle est une technique chirurgicale décrite par le Dr Pierre Foldes [1, 2] et a fait récemment l’objet d’une publication dans le Lancet [3].
Après résection de la cicatrice située en regard du moignon clitoridien, le genou puis le corps du clitoris sont libérés en prenant soin de respecter le pédicule vasculo-nerveux dorsal (condition indispensable à la réussite de l’intervention).
Le néo-clitoris est alors positionné en position anatomique, et le gland reconstitué.

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Le traitement des kystes pilonidaux récidivants et étendus reste une intervention difficile. Les récidives et de longs délais de cicatrisation sont fréquents. De nombreuses techniques ont été décrites, mais peu concernent des pertes de substances étendues. Nous présentons 4 cas de reconstructions de kystes pilonidaux multirécidivants et étendus par lambeau perforant glutéal (LPG) en V-Y.
La perte de substance (PDS) après exérèse était pour chaque cas de plus de 10 cm de largeur. Nous avons consigné la taille des defects, celle des lambeaux de reconstruction, les complications postopératoires et à distance, les douleurs résiduelles, la sensibilité du LPG et le délai avant une reprise d’une activité professionnelle.
La durée moyenne d’évolution de la pathologie a été de 68,1 mois (30-160). Le nombre moyen de prises en charge chirur-gicales préalables a été de 2,3 (1-5). Au total, cinq lambeaux ont été prélevés pour 4 patients. Aucune nécrose même mar-ginale n’a été objectivée. Il y a eu deux lymphorrhées postopératoires et trois désunions superficielles traitées par soins locaux. En moyenne, la douleur résiduelle était de 1/10 et la sensibilité 1,6/4. Le délai moyen de la reprise d’une activité professionnelle a été de 31 jours.

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Les lambeaux perforants en hélice sont apparus dans les années 1990 et ont offert une solution de couverture supplémentaire pour le tiers distal de la jambe, zone où l’exposition de l’os tibial nécessite fréquemment une couverture par lambeau.
Ces lambeaux sont basés sur le principe des angiosomes, vascularisés par un pédicule perforant issu d’un des trois grands axes vasculaires de la jambe, et notamment l’artère tibiale postérieure. Ils ont une forme d’hélice à pale asymétrique dont le point de rotation excentré est constitué par le pédicule perforant. La rotation du lambeau sur son pédicule, point pivot, per-met la couverture d’une perte de substance par la grande pale de l’hélice.
Ces lambeaux sont fiables, de qualité, avec une morbidité faible, et offrent une solution de couverture fonctionnellement et esthétiquement satisfaisante.