Revues générales

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Les blépharoplasties ont représenté 11 % des opérations chirurgicales plastiques en France en 2016. Bien que majoritairement considérées comme des opérations esthétiques, les blépharoplasties supérieures peuvent dans certaines rares conditions être prises en charge par l’Assurance maladie, notamment en cas de dermatochalasis important entraînant une amputation significative du champ visuel supérieur. Un champ visuel automatisé préopératoire est indispensable pour argumenter le caractère réparateur de l’opération en cas de déficit d’au moins 20 %.
Le but de cet article est de rappeler aux plasticiens l’importance de cet examen avant toute blépharoplastie supérieure pour laquelle ils envisagent une prise en charge, examen qui, en cas de contrôle, les mettra à l’abri de toute interprétation douteuse par la Sécurité Sociale de l’état initial du patient. De plus, un nouvel examen postopératoire pourra leur permettre de quantifier l’amélioration fonctionnelle obtenue en cas d’insatisfaction injustifiée du patient.

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Le lifting cervico-facial est l’intervention chirurgicale permettant de retrouver un ovale du visage satisfaisant, perdu avec l’âge. Malgré les différents outils de la médecine anti-âge pour corriger le relâchement cervico-facial, seuls les ultrasons focalisés de haute intensité offrent un traitement non chirurgical pour remettre en tension les tissus cutanés superficiels, profonds, mais aussi le SMAS et le platysma.

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La lipoaspiration nécessite une bonne indication et une parfaite connaissance de la technique chirurgicale pour que le résultat soit satisfaisant.
Bien que parfaitement exécutée, le résultat peut parfois ne pas être parfait. Une retouche après une lipoaspiration est donc tout à fait envisageable. Cette notion de retouche devrait être expliquée systématiquement lors de la consultation.

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L’hormonothérapie tient une place importante dans le traitement adjuvant des cancers du sein hormonosensibles. Plusieurs études se sont intéressées au lien entre hormonothérapie et complications thromboemboliques veineuses ou thromboses microvasculaires après reconstruction mammaire, avec des résultats contradictoires. Cependant, alors que les œstrogènes jouent également un rôle crucial dans la cicatrisation cutanée, aucune étude n’a évalué l’impact du tamoxifène ou des inhibiteurs de l’aromatase sur les autres complications chirurgicales, notamment cicatricielles.
Nous avons réalisé une étude rétrospective comparant les complications des reconstructions mammaires autologues et prothétiques chez les patientes recevant une hormonothérapie au moment de l’intervention et chez celles n’en recevant pas. L’hormonothérapie semble associée à un risque augmenté de complications cicatricielles et de coques périprothétiques. Des recommandations sur la gestion périopératoire de ces traitements sont nécessaires.

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Les polémiques ne manquent pas actuellement en matière d’implants mammaires !
Dès le départ, nous sommes confrontés à quelques choix délicats pour lesquels les patientes, surinformées par leurs explorations tatillonnes du web et des forums féminins, veulent avoir un droit de regard. Le choix et le placement parfait des prothèses mammaires n’est pas un problème simple à résoudre. La qualité des prothèses, perpétuellement remise en question et suspecte de créer des complications graves (LAGC), justifie une attention particulière.
D’où cet article reprenant un ensemble de soucis liés à la technique chirurgicale employée et aux événements indésirables en postopératoire immédiat et secondaire. Mais la filière des prothèses en silicone ne paraît pas menacée dans un futur proche par une autre technique technologiquement différente, supérieure ou alternative fiable, hormis le réel progrès apporté par la conjonction ou la répétition d’un lipofilling mammaire quand il est possible.

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Les pertes de poids massives s’accompagnent de plis cutanés surinfectés favorisant les complications locales infectieuses aux sites opératoires. Le poids des tissus adjacents aux excisions et la laxité cutanée généralisée expliquent aussi le positionnement et l’aspect final, parfois inhabituel, des cicatrices. Les effets généraux adverses restent cependant rares si la chirurgie est réalisée rapidement par des chirurgiens entraînés.
La demande de chirurgie plastique est dictée “par une gêne, un inconfort, un handicap” mais, plus ou moins consciemment, se pose une demande qui s’apparente à de la chirurgie esthétique : le terrain psychique des obèses et ex-obèses, porteurs d’une maladie générale, physique, sociale, souvent familiale et psychologique, est source de déception, avec une impossibilité de découvrir un corps parfait qui porte toujours les marques de la transformation des plis et des volumes en cicatrices longues et visibles.
En pratique, la désunion postopératoire du site de chirurgie plastique peut représenter jusqu’à 40 % des cas dans certaines séries. Ce n’est donc plus un aléa mais une particularité de l’évolution qui implique de savoir traiter, suivre et prendre en charge une cicatrisation dirigée, tout en gardant une bonne relation avec l’opéré et son entourage.

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La déformation en banane est essentiellement un excès cutané étendu transversalement sous le sillon sous-fessier, emprisonné entre ce dernier et une seconde zone sous-jacente d’attaches profondes. Toute résection-suture cutanée dans la région sous-fessière entraîne un allongement-ptôse du hamac sous-fessier, qui doit être prévenue. Les techniques de lifting du sillon par résection-suspension à l’ischion sont le plus souvent vouées à l’échec, à la fois par lâchage secondaire et par phénomène d’allongement-suspension (la ligne de suture de berges longues remplace l’axe initial plus court de la figure réséquée).
La technique de banana-plastie en parallélogramme et suspension au derme du sillon permet une correction satisfaisante de la déformation en banane, par un up & medial lift (de l’excès cutané inféro-latéral), une suture congruente (berges égales) et une prévention de l’allongement-ptôse du sillon.

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Il n’y a pas un mais des liftings ! Chacun de ces gestes opératoires comporte des dessins particuliers en fonction de chaque auteur spécifique et peut déclencher des complications, des insuffisances ou des excès postopératoires, et leur combinaison peut encore davantage accentuer ce qui peut apparaître au patient comme une complication dont il n’aurait pas été informé.
La recherche d’une faute commise par le chirurgien est à la base des récriminations que les patients insatisfaits vont produire. De ce fait, l’étude des complications, incidents et désagréments postopératoires après un lifting est d’une grande importance. L’information donnée au patient a du mal à être exhaustive, tant les tableaux des incidents postopératoires sont variables et plus ou moins dramatisés.
Diminuer les aléas postopératoires a conduit à imaginer la technique du microlift biplan, publié dans un numéro précédent de Réalités en Chirurgie Plastique.

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L’expérience acquise des auteurs lors de la défense des confrères mis en cause par une patiente en raison d’une infection sur implant mammaire, l’étude de la littérature et les connaissances sur la gestion des infections conduisent à proposer une conduite pratique pour éviter l’établissement d’une responsabilité. Car, si la responsabilité des établissements est retenue “par défaut” en matière d’infection, celle du chirurgien peut être engagée pour un manquement ou une insuffisance dans l’information préopératoire ou dans la prise en charge de la complication.

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