Revues générales

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Les polémiques ne manquent pas actuellement en matière d’implants mammaires !
Dès le départ, nous sommes confrontés à quelques choix délicats pour lesquels les patientes, surinformées par leurs explorations tatillonnes du web et des forums féminins, veulent avoir un droit de regard. Le choix et le placement parfait des prothèses mammaires n’est pas un problème simple à résoudre. La qualité des prothèses, perpétuellement remise en question et suspecte de créer des complications graves (LAGC), justifie une attention particulière.
D’où cet article reprenant un ensemble de soucis liés à la technique chirurgicale employée et aux événements indésirables en postopératoire immédiat et secondaire. Mais la filière des prothèses en silicone ne paraît pas menacée dans un futur proche par une autre technique technologiquement différente, supérieure ou alternative fiable, hormis le réel progrès apporté par la conjonction ou la répétition d’un lipofilling mammaire quand il est possible.

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Les pertes de poids massives s’accompagnent de plis cutanés surinfectés favorisant les complications locales infectieuses aux sites opératoires. Le poids des tissus adjacents aux excisions et la laxité cutanée généralisée expliquent aussi le positionnement et l’aspect final, parfois inhabituel, des cicatrices. Les effets généraux adverses restent cependant rares si la chirurgie est réalisée rapidement par des chirurgiens entraînés.
La demande de chirurgie plastique est dictée “par une gêne, un inconfort, un handicap” mais, plus ou moins consciemment, se pose une demande qui s’apparente à de la chirurgie esthétique : le terrain psychique des obèses et ex-obèses, porteurs d’une maladie générale, physique, sociale, souvent familiale et psychologique, est source de déception, avec une impossibilité de découvrir un corps parfait qui porte toujours les marques de la transformation des plis et des volumes en cicatrices longues et visibles.
En pratique, la désunion postopératoire du site de chirurgie plastique peut représenter jusqu’à 40 % des cas dans certaines séries. Ce n’est donc plus un aléa mais une particularité de l’évolution qui implique de savoir traiter, suivre et prendre en charge une cicatrisation dirigée, tout en gardant une bonne relation avec l’opéré et son entourage.

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La déformation en banane est essentiellement un excès cutané étendu transversalement sous le sillon sous-fessier, emprisonné entre ce dernier et une seconde zone sous-jacente d’attaches profondes. Toute résection-suture cutanée dans la région sous-fessière entraîne un allongement-ptôse du hamac sous-fessier, qui doit être prévenue. Les techniques de lifting du sillon par résection-suspension à l’ischion sont le plus souvent vouées à l’échec, à la fois par lâchage secondaire et par phénomène d’allongement-suspension (la ligne de suture de berges longues remplace l’axe initial plus court de la figure réséquée).
La technique de banana-plastie en parallélogramme et suspension au derme du sillon permet une correction satisfaisante de la déformation en banane, par un up & medial lift (de l’excès cutané inféro-latéral), une suture congruente (berges égales) et une prévention de l’allongement-ptôse du sillon.

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Il n’y a pas un mais des liftings ! Chacun de ces gestes opératoires comporte des dessins particuliers en fonction de chaque auteur spécifique et peut déclencher des complications, des insuffisances ou des excès postopératoires, et leur combinaison peut encore davantage accentuer ce qui peut apparaître au patient comme une complication dont il n’aurait pas été informé.
La recherche d’une faute commise par le chirurgien est à la base des récriminations que les patients insatisfaits vont produire. De ce fait, l’étude des complications, incidents et désagréments postopératoires après un lifting est d’une grande importance. L’information donnée au patient a du mal à être exhaustive, tant les tableaux des incidents postopératoires sont variables et plus ou moins dramatisés.
Diminuer les aléas postopératoires a conduit à imaginer la technique du microlift biplan, publié dans un numéro précédent de Réalités en Chirurgie Plastique.

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L’expérience acquise des auteurs lors de la défense des confrères mis en cause par une patiente en raison d’une infection sur implant mammaire, l’étude de la littérature et les connaissances sur la gestion des infections conduisent à proposer une conduite pratique pour éviter l’établissement d’une responsabilité. Car, si la responsabilité des établissements est retenue “par défaut” en matière d’infection, celle du chirurgien peut être engagée pour un manquement ou une insuffisance dans l’information préopératoire ou dans la prise en charge de la complication.

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Le développement des fils faciaux, qu’ils soient actifs (fils “tenseurs”) ou passifs (fils “flottants”), est la conséquence de la recherche de techniques moins invasives que les procédures chirurgicales classiques. Il est important de connaître les caractéristiques des différents fils proposés par l’industrie, de façon à faire la part entre ce qui peut réellement être obtenu et les allégations présentées, et d’en connaître les risques et les conséquences.
Mais il est difficile de se faire une idée réelle de l’ampleur des événements indésirables, la plupart des auteurs n’utilisant pas de moyens objectifs de mesure de ces conséquences, ou de la qualité ou de la durée réelle des résultats. De même, la définition et les classifications des complications ne sont pas uniformes, chaque auteur employant sa propre terminologie.
Les complications sont dues au traumatisme même minime de l’insertion, aux caractéristiques physico-
chimiques des fils eux-mêmes, mais surtout à la technique employée, comme le montre l’analyse des différentes publications. Il nous appartient donc de passer au crible de l’esprit critique et des connaissances scientifiques non seulement les allégations des laboratoires ou de certains auteurs, mais également nos propres résultats, qui

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La prise en charge des alopécies connaît un essor considérable. Actuellement, il existe tout un arsenal thérapeutique et chirurgical permettant d’enrayer ou de limiter une alopécie et de redistribuer les cheveux vers des zones d’alopécie.
Grâce à l’amélioration des techniques et de l’instrumentation chirurgicales, les praticiens sont désormais en mesure d’apporter à la plupart des alopécies des solutions dont le rendu est naturel, durable et esthétique. Les patients bénéficiant de ces traitements sont souvent satisfaits du résultat, ce qui leur redonne confiance en eux.

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Si la majorité des injectables en médecine esthétique sont utilisés pour les tiers supérieurs et moyens de la face, le traitement du tiers inférieur du visage est souvent négligé.
Le vieillissement du menton est caractérisé par une perte de volume péri-orale à l’origine d’un affaissement de l’ovale du visage, pouvant faire tendre à la microgénie. Il est important de penser à cette indication dans un plan de traitement de rajeunissement facial et de corriger les déséquilibres
volumétriques propres à cette région.

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Avec près de 70 000 interventions de chirurgie bariatrique par an en France, le nombre de patients présentant des séquelles d’amaigrissement massif est en constante augmentation. La nécessité d’une reconstruction de la silhouette chez ces patients est presque toujours présente, toutefois seuls 20 % des patients en bénéficient aujourd’hui.
La chirurgie bariplastique, ou chirurgie réparatrice des séquelles d’amaigrissement, reprend les spécificités de cette population de patients et propose des techniques chirurgicales dédiées permettant d’obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels maximisés. Une meilleure information des patients, dès le début de leur parcours en chirurgie de l’obésité, et une meilleure formation des chirurgiens plasticiens à ces techniques spécifiques permettront une prise en charge optimale du patient post-
bariatrique, avec pour conséquence un maintien du poids à long terme et une augmentation de la qualité et de l’espérance de vie de cette population.