Vie Professionnelle
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Vous souhaitez vous installer, ou vous êtes déjà installé et, suite aux nombreux changements fiscaux et sociaux intervenus, vous vous interrogez sur le choix de structure le plus pertinent et le plus efficace.
Commençons par les bases. Deux voies s’offrent à vous : l’entreprise individuelle ou la forme sociétaire ; le choix dépend de votre projet (seul ou à plusieurs, des capitaux à apporter…), mais également de la formule la plus avantageuse.

Dermatologie esthétique
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Cette année encore, l’actualité en dermatologie esthétique est dominée par la vogue des injectables et les publications qu’ils suscitent. Plusieurs revues générales synthétisent très bien ce qui est déjà connu au sujet de la toxine botulique et des produits de comblement, mais n’apportent pas de faits originaux. Il faut les lire, mais je ne les ai pas analysées ici et j’ai préféré privilégier ce qu’il y avait de nouveau dans des articles plus ponctuels.

Passerelles
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La chirurgie micrographique de Mohs est une technique chirurgicale indiquée pour le traitement des tumeurs cutanées malignes à haut risque de récidive : carcinomes basocellulaires et épidermoïdes dans leurs formes agressives et récidivées, autres carcinomes et sarcomes.
Sous anesthésie locale, l’exérèse tumorale se fait par couches horizontalisées sous forme de strates successives parfaitement repérées (d’où le terme micrographique). Cette strate est analysée sur coupe en congélation sur tissu frais, coupes parallèles à la coupe chirurgicale, ce qui permet la visualisation de la totalité de la marge chirurgicale. Seules les zones encore tumorales sont reprises dans une nouvelle strate jusqu’à l’obtention d’un tissu sain.
Cette ablation réellement complète de la tumeur assure de meilleurs taux de guérison que la technique chirurgicale classique et permet de limiter strictement la perte de substance à ce qui est nécessaire : cette épargne de peau saine péritumorale facilite la réparation immédiate.

Gynécologie
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Les avancées en cancérologie en 2012 reflètent la grande pluridisciplinarité autour de la prise en charge du cancer du sein. Le Dr Alexandra Athanasiou présente ici un focus sur l’élastographie, la tomosynthèse, l’angio-mammographie et l’IRM et ses séquences de diffusion. Ces progrès en radiologie permettent d’évaluer précocement la réponse à un traitement néoadjuvant, participent à une meilleure caractérisation ganglionnaire et différencient mieux une récidive d’une radionécrose. Le Dr Anne Vincent-Salomon propose une mise au point sur les techniques de nouvelle génération de séquençage de l’ADN tumoral, mais également sur la combinaison de l’ensemble des techniques d’analyse de l’ADN, de l’ARN, de la méthylation de l’ADN et des protéines, permettant de proposer de nouveaux portraits moléculaires des cancers du sein. L’identification de tout un spectre de nouvelles mutations peut ouvrir le champ à des thérapies de plus en plus individualisées. La nouvelle classification histopathologique des cancers du sein sera explicitée. Le Dr Séverine Alran revient, quant à elle, sur les différentes études portant sur le ganglion sentinelle et les évolutions à venir, ainsi que sur une revue de la littérature sur les techniques oncoplastiques. En chirurgie, la prévention des séquelles reste en effet une de nos préoccupations majeures. Enfin, le Dr Jean-Yves Pierga fait une synthèse des grands essais publiés en situation adjuvante, néoadjuvante et en phase métastatique. Les études portant sur l’HER confirment l’utilisation du trastuzumab sur une période de 1 an en adjuvant, le TDM1 est efficace sur la survie globale des patientes ayant un cancer du sein HER2 + en situation métastatique.

Cas Cliniques
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Nous vous présentons le cas d’une patiente de 52 ans, demandeuse d’une amélioration du résultat morphologique d’une augmentation mammaire prothétique bilatérale réalisée il y a 5 ans dans un autre centre.

Films
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Ce film présente deux techniques de préparation des vaisseaux mammaires internes. La première, dite « classique », où l’abord du cartilage costal se fait après incision du muscle grand pectoral le long de ses fibres. La deuxième technique aborde le plan costal en désinsérant le grand pectoral de ses insertions sternales, offrant un plus grand jour au chirurgien.

Face
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La reconstruction des pertes de substance pluritissulaires est un véritable challenge en chirurgie réparatrice, nécessitant le plus souvent l’apport de tissus à partir de sites donneurs différents. La région scapulo-dorsale autorise le transfert d’os et de tissus mous, de manière fiable et à partir d’un site donneur unique.
Issu du pédicule sous-scapulaire, le lambeau scapulo-dorsal est un lambeau chimérique ostéo-musculo-cutané basé sur l’angle ou le bord latéral de la scapula et le muscle latissimus dorsi.
Décrit pour la première fois par Allen en 1984, ce lambeau est utilisé fréquemment pour la reconstruction du maxillaire supérieur ou de la mandibule, après chirurgie carcinologique. Cependant, il pourra être utilisé pour toute autre perte de substance associant un defect d’os et de parties molles. Le volume de tissus mous disponibles en fait un de ses avantages majeurs, permettant de reconstruire des exérèses larges et complexes. Sa limite principale reste la quantité limitée d’os disponible.

Films
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Ce film présente une otoplastie selon la technique de Jost. Cette technique, peu décrite dans la littérature, utilise des chondrotomies désolidarisant complètement l’anthélix de l’hélix et de la conque, levant ainsi les ressorts cartilagineux. L’anthélix est aussi affaibli par des striations à la lame froide. Aucune suture n’est réalisée pour maintenir la plicature de l’anthélix. Cette technique, bien que plus longue qu’une technique plus classique dérivée de Stentrom, est très fiable et nous l’utilisons en première intention pour toutes nos otoplasties. Elle est aussi particulièrement utile pour la prise en charge des récidives des techniques utilisant des sutures pour maintenir la plicature de l’anthélix.

Esthétique
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La demande de mise en place d’implants dans la région fessière est en nette augmentation.
A travers une étude portant sur 328 cas et un recul de 9 ans, l’auteur présente les résultats d’une technique fiable d’augmentation fessière par implants intramusculaires. Puis, après un rappel des différentes solutions chirurgicales actuellement utilisées et des différents morphotypes des patients, il propose une stratégie chirurgicale adaptée à chaque cas.

Face
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L’exentération orbitaire est une technique chirurgicale défigurante qui impose une reconstruction réfléchie.
Vingt-six patients ont été opérés et 27 exentérations réalisées depuis 1998. La réparation fut effectuée dans 20 cas par lambeau de muscle temporal homolatéral. Dans 1 cas, un lambeau de fascia temporalis a été utilisé et dans 6 cas des lambeaux libres. Onze patients ont bénéficié d’une radiothérapie complémentaire. Le recueil des données a permis de retrouver 6 patients porteurs d’épithèse. Les épithèses étaient soit collées, soit montées sur lunettes.
Nous distinguons 2 cas : le premier où une radiothérapie adjuvante est envisagée et pour lequel une couverture par lambeau est impérative ; le second sans radiothérapie adjuvante, où le délai de cicatrisation peut être prolongé au profit d’un plus grand espace de rétention permettant une meilleure réhabilitation prothétique.