Réalités en Chirurgie Plastique

Gestion des nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) en chirurgie dermatologique
Sous forme d’avis d’experts, C.M. Samama, J. Ripart et G. Renard proposent sur le site de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) les conclusions d’un travail collaboratif de la SFAR et de la Société Française d’Ophtalmologie [1].

Au sein d’un marché de l’esthétique florissant (7,3 % de croissance en 2014 : données IMCAS 2015), le dermatologue a acquis ses lettres de noblesse : son champ d’expertise s’étend de la pathologie jusqu’à l’esthétique pure et c’est ce qu’a reconnu notre groupe, le gDEC dans son intitulé “Dermatologie Esthétique et Correctrice”. Désormais, grâce au partenariat du gDEC avec le CEDEF (Collège des Enseignants de Dermatologie de France), l’esthétique médicale s’intègre dans la formation et la pratique de tout dermatologue.

La demande d’interventions et de soins esthétiques augmentant de jour en jour, nous avons besoin de la traçabilité des informations pour être conformes à la législation et satisfaire les patients. L’objectif d’une évaluation standardisée est de fournir un constat réel de leur situation entamée aux patients et de faciliter en même temps le choix de la meilleure méthode d’intervention pour le médecin.
Les méthodes d’évaluation en dermatologie esthétique sont nombreuses. Nous ne décrirons dans cet article que les méthodes non invasives, les plus fiables et les plus reproductibles. Cette première partie présente les évaluations et cotations cliniques, les photographies standardisées et les méthodes d’imagerie cutanée.

Chaque technique d’injection des fillers a ses adeptes. Certains se sont presque complètement convertis à la canule, d’autres utilisent encore beaucoup l’aiguille. Alors, est-ce comme en littérature au XVIIe siècle la querelle des Anciens et des Modernes ? La traditionnelle aiguille contre la plus récente canule ? Qui a raison ? Ceux qui, sensibles à la nouveauté, ont été séduits par la canule qui nécessite un apprentissage, mais permet, dès que l’on possède bien la technique, d’aller à distance, de napper de façon harmonieuse, avec moins de risque de blessure vasculaire ? Ou ceux qui préfèrent l’aiguille, très précise, d’utilisation plus facile car on injecte là où on pique, en utilisant moins de produit ?

Les techniques esthétiques se perfectionnent tout en devenant plus subtiles. L’objectif des médecins rejoint la demande des patients : un résultat naturel, préservant l’expressivité du visage. Beaucoup de publications cette année concernent la toxine, et choisir parmi elles est difficile. Plutôt que des grandes séries, j’ai sélectionné celles qui apportent des points originaux. J’ai fait de même sur les autres thèmes, sans reprendre pour les fillers les assez nombreuses études comparatives entre plusieurs produits. Mais être original n’est pas tout, il faut certes être ouvert aux nouveautés mais en gardant un esprit critique, privilégier ce qui est simple et efficace et respecter les règles de prudence.

La mésothérapie du cuir chevelu est une nouvelle approche thérapeutique qui s’adresse à différents problèmes du cuir chevelu, en particulier l’alopécie.
De nombreux produits spécifiques en solution sont actuellement à notre disposition.
La combinaison des techniques avec le micro-needling, la LED, la radiofréquence, l’IPL et les traitements classiques permet d’optimiser les résultats. Quelques études cliniques publiées nous prouvent l’intérêt d’associer ces techniques.

La cicatrice est le critère objectif de réussite d’une chirurgie cutanée tant pour le patient que pour l’opérateur. L’attente d’un résultat cicatriciel esthétique est au premier plan pour le patient qui en oublie le plus souvent les contraintes carcinologiques et fonctionnelles. D’autre part, il existe un aléa cicatriciel du fait d’inégalités individuelles multifactorielles. Il est donc crucial d’établir avec le patient, lors de la consultation préopératoire, la taille et le positionnement de la cicatrice attendue compte tenu des contraintes carcinologiques, anatomiques et chirurgicales.
Cependant, ce caractère aléatoire de la cicatrisation après une chirurgie cutanée peut être minoré et maîtrisé en identifiant les patients à risque en préopératoire, en respectant des points techniques fondamentaux pendant l’intervention et en pratiquant un accompagnement cicatriciel personnalisé.

Les lasers fractionnés ont été proposés pour offrir une alternative aux lasers ablatifs pulsés, moins agressive, aux suites simplifiées et sans risque d’hypochromies secondaires. On en distingue deux types : ablatifs et non ablatifs.
Avec un recul supérieur à 10 ans, on constate que le profil de tolérance des lasers fractionnés non ablatifs, dont l’exemple est le laser Fraxel®, est bon, sans risque d’effet secondaire important, quels que soient le phototype et la région traitée, alors que les lasers fractionnés ablatifs exposent à certaines complications, en particulier sur les phototypes élevés et les régions extrafaciales (quelques cas de surinfections, cicatrices hypertrophiques, pigmentations durables).
Suivant les indications et les préférences des patients en termes de suites acceptées, les lasers non ablatifs “profonds” s’imposeront comme le traitement le plus adapté chez nombre de patients, et comme un traitement synergique chez d’autres. Par exemple en cas d’héliodermie faciale, on pourra recommander un traitement de l’ensemble du visage avec un laser non ablatif profond, avec la possibilité de compléter par un laser ablatif localisé sur les rides sus-labiales.

Le détatouage est entré dans son âge de maturité il y a maintenant près de 30 ans, lorsque des premières études ont démontré l’intérêt de l’utilisation de temps d’impulsion très courts pour estomper et faire disparaître ces ornements cutanés fièrement arborés avant de devenir indésirables, voire détestés.