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La prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines unilatérales ne cesse de s’améliorer depuis plus d’un siècle. Néanmoins, toute réparation primaire, même dans les meilleures mains, est soumise aux aléas de la croissance faciale.
La séquelle est donc obligatoire du fait de l’existence de la malformation initiale et de la nocivité intrinsèque de la chirurgie primaire.
La rhinoplastie secondaire dans les séquelles de fentes unilatérales est un geste complexe, représenté par une grande hété-rogénéité de procédures. Nous présentons le protocole chirurgical du service de chirurgie maxillo-faciale et plastique du CHU de Nancy.

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Le sourcil est une unité esthétique qui joue un rôle important dans l’équilibre et dans l’expression du visage. Il est constitué de poils dont les différentes orientations en font sa complexité. Les principales causes d’alopécie du sourcil sont les épilations répétées du sourcil, l’appauvrissement de la densité liée à l’âge et les alopécies post-traumatiques.
La transplantation folliculaire est une technique chirurgicale simple qui permet de corriger la plupart des alopécies du sourcil. Celle-ci consiste à implanter sur la zone glabre ou clairsemée du sourcil des follicules pileux prélevés au niveau du cuir chevelu ou, plus rarement, au niveau d’une région pileuse du corps.

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Les brûlures de la face constituent un défi aux équipes chirurgicales qui les prennent en charge : d’une part, se pose l’impératif de diminuer au minimum les séquelles par une détersion ou excision-greffe précoce et, d’autre part, se pose la question d’une aggravation des lésions du fait d’une excision trop profonde.
Différentes stratégies et techniques peuvent être utilisés : l’exposition à l’air, la détersion macérative, l’excision-greffe précoce, la détersion chimique à l’acide benzoïque, l’hydrodissection ainsi que la détersion enzymatique.
Nous avons recours, dans notre service, le plus souvent à l’utilisation de l’acide benzoïque qui permet une excision-greffe précoce, l’utilisation de derme artificiel si nécessaire et d’éviter les écueils de l’excision mécanique en épargnant les tissus sains. Nous présentons un cas clinique illustrant cette prise en charge.

Cuir Chevelu
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Les alopécies occipitales peuvent être l’expression d’une des nombreuses étiologies des pathologies du cuir chevelu. Leur particularité commune est qu’elles posent dans cette localisation un problème majeur de reconstruction chirurgicale. En effet, la partie occipitale est la seule réserve des unités folliculaires (UF) de qualité satisfaisante lors des transplantations capillaires du cuir chevelu. C’est dans cette aire occipitale que les cheveux sont le plus longtemps préservés de certaines pathologies comme l’alopécie androgénique.
Lors des alopécies occipitales, la zone essentielle de prélèvement peut être lésée partiellement ou en totalité, et on devra alors se résoudre à puiser des UF au sein même de cette zone ou à la limite de celle-ci. On aura ainsi recours à toutes les techniques chirurgicales du cuir chevelu mais aussi, dans certains cas, à l’association de différentes modalités chirurgicales entre elles afin d’obtenir un résultat satisfaisant.

Esthétique
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L’AH peut être utilisé en esthétique interventionnelle comme produit de comblement, volumateur ou revitaliseur. À chaque indication correspondent un produit spécifique et une technique d’injection.
Trois paramètres définissent les propriétés rhéologiques des différents produits : la réticulation qui conditionne la capacité de comblement et la durabilité, la calibration et la concentration. Le comblement nécessite des produits stabilisés, faiblement ou moyennement réticulés, la volumétrie des produits fortement réticulés, la revitalisation des produits non réticulés ou stabilisés à adapter selon les localisations, le type de peau et les résultats attendus.

Esthétique
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La demande de rajeunissement ne se limite plus au visage et le dermatologue est de plus en plus sollicité pour agir aussi au niveau des régions extra-faciales, cou et décolleté notamment. La plupart des techniques de Dermatologie Esthétique Interventionnelle y sont applicables en les adaptant à ces régions fragiles, où les capacités de réparation sont bien moindres qu’au visage et le risque cicatriciel et dyschromique plus élevé.
Cet article analyse de façon critique les différentes procédures et la qualité des résultats, les meilleurs et les plus fidèles étant obtenus avec le comblement à l’acide hyaluronique des rides transversales, l’IPL pour la poïkilodermie de Civatte, la toxine botulique pour les cordes platysmales, les lasers fractionnés et les peelings pour l’amélioration de la texture cutanée et, bien sûr, dans beaucoup de cas par les techniques combinées.

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Les rhinoplasties d’affinement sont des demandes fréquentes des patients originaires d’Afrique noire ou des Antilles.
Pour optimiser le résultat, il est nécessaire de renforcer le support déficient du nez et d’augmenter celui-ci, plutôt que de tenter de l’affiner par une rhinoplastie de réduction.
La stratégie thérapeutique actuelle en 10 temps est décrite, reposant sur la réalisation quasi systématique d’un prélèvement cartilagineux costal qui permet d’utiliser un greffon d’extension caudal du septum, un greffon de pointe, des greffons alaires, un DC-F sur le dorsum. Il s’y associe généralement un dégraissage modéré de la pointe et une réduction des ailes du nez.

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La reconstruction des pertes de substance pluritissulaires est un véritable challenge en chirurgie réparatrice, nécessitant le plus souvent l’apport de tissus à partir de sites donneurs différents. La région scapulo-dorsale autorise le transfert d’os et de tissus mous, de manière fiable et à partir d’un site donneur unique.
Issu du pédicule sous-scapulaire, le lambeau scapulo-dorsal est un lambeau chimérique ostéo-musculo-cutané basé sur l’angle ou le bord latéral de la scapula et le muscle latissimus dorsi.
Décrit pour la première fois par Allen en 1984, ce lambeau est utilisé fréquemment pour la reconstruction du maxillaire supérieur ou de la mandibule, après chirurgie carcinologique. Cependant, il pourra être utilisé pour toute autre perte de substance associant un defect d’os et de parties molles. Le volume de tissus mous disponibles en fait un de ses avantages majeurs, permettant de reconstruire des exérèses larges et complexes. Sa limite principale reste la quantité limitée d’os disponible.

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L’exentération orbitaire est une technique chirurgicale défigurante qui impose une reconstruction réfléchie.
Vingt-six patients ont été opérés et 27 exentérations réalisées depuis 1998. La réparation fut effectuée dans 20 cas par lambeau de muscle temporal homolatéral. Dans 1 cas, un lambeau de fascia temporalis a été utilisé et dans 6 cas des lambeaux libres. Onze patients ont bénéficié d’une radiothérapie complémentaire. Le recueil des données a permis de retrouver 6 patients porteurs d’épithèse. Les épithèses étaient soit collées, soit montées sur lunettes.
Nous distinguons 2 cas : le premier où une radiothérapie adjuvante est envisagée et pour lequel une couverture par lambeau est impérative ; le second sans radiothérapie adjuvante, où le délai de cicatrisation peut être prolongé au profit d’un plus grand espace de rétention permettant une meilleure réhabilitation prothétique.