Réalités en Chirurgie Plastique

Affection de l’homme, le rhinophyma est une déformation nasale progressive caractérisée par un épaississement du derme, des orifices folliculaires béants et une augmentation du volume des glandes sébacées qui semblent enserrées par une fibrose.
Survenant de novo ou stade ultime de la rosacée, son traitement est chirurgical. Appelé décortication, il consiste à retirer de façon harmonieuse les tissus hypertrophiés et à laisser cicatriser par cicatrisation dirigée. Pour ce faire, les instruments les plus utilisés restent la lame froide et le laser CO2.
La radiofréquence donne des résultats très satisfaisants.

Le dermatofibrosarcome (DFS) est un sarcome de malignité intermédiaire, à forte agressivité locale et avec un potentiel métastatique faible mais réel. Pour obtenir un taux de contrôle tumoral local supérieur à 90 %, une prise de marge périlésionnelle allant jusqu’à 5 cm est préconisée.
Depuis plus de 30 ans, des équipes cherchent à réduire ces marges. La technique la plus fréquemment utilisée dans la littérature est la technique de Mohs. Elle a prouvé son efficacité et sa fiabilité en permettant des taux de contrôle local identiques, voire supérieurs, aux études historiques avec marges d’exérèse larges.
Dans cette étude, nous avons rapporté l’expérience rennaise visant cette même recherche de réduction de marges grâce au développement, depuis 2011, de la chirurgie micrographique. La technique d’analyse histologique employée est dérivée de la technique de Mohs et appelée Slow Mohs.
Nos résultats rejoignent ceux de la littérature et confirment la supériorité de la chirurgie micrographique en termes de sécurité carcinologique et de qualité de reconstruction par rapport à l’exérèse large. La technique de Slow Mohs nous apparaît comme la technique de référence pour la prise en charge des DFS en France.

La complexité anatomique du maxillaire liée à son caractère tridimensionnel et pluritissulaire ainsi que sa localisation au contact des voies aérodigestives, organes de la vision et base du crâne, en font une structure nécessitant une restauration le plus optimale possible.
La reconstruction des maxillectomies totales doit donc restituer au mieux les structures de soutien ostéocartilagineuses, les tissus de revêtement, en rétablissant l’étanchéité de la base du crâne et de la cavité orale. Pour ce faire, on a recours à une large palette d’options thérapeutiques : réhabilitation prothétique, lambeaux locaux, lambeaux libres, greffons ostéocartilagineux, prothèse en titane, en privilégiant l’apport de tissu autologue vascularisé résistant aux contraintes de la radiothérapie adjuvante, notamment les lambeaux perforants dont la finesse permet d’adapter au mieux le lambeau au defect.
Pour guider cette reconstruction, nous proposons la classification décrite par Kolb, et illustrerons cette démarche décisionnelle par des cas cliniques.

L’article de l’équipe du MIT (Massachusetts Institute of Technology) de…

La plupart des solutions thérapeutiques sont exposées et critiquées quant à leur intérêt pour traiter la ptôse des tissus du visage. Les techniques de comblement avec les acides hyaluroniques ou les inducteurs tissulaires permettent une amélioration des ptôses légères à modérées en créant un “effet lifting” ou en reconstituant l’ovale. Cependant, les quantités injectées deviennent importantes lorsque la ptôse est plus prononcée avec un risque de déformation et d’élargissement du bas du visage.
L’utilisation de la toxine a surtout un rôle préventif en inhibant temporairement le fonctionnement des muscles qui aggravent la ptôse. La durée de la correction par les fils tenseurs reste à préciser. Les techniques de lifting chirurgical, souvent associées à un comblement par acide hyaluronique ou par lipofilling, sont les seules à pouvoir améliorer les ptôses sévères, mais avec une durée d’immobilisation sociale et des suites opératoires redoutées par les patients. Il faut malgré tout savoir les encourager pour éviter les résultats inesthétiques dus à l’injection de trop grandes quantités de produit de comblement.

Ces dernières années, la conceptualisation volumétrique de la face a orienté de façon considérable la prise en charge esthétique du vieillissement facial. Le développement récent d’acides hyaluroniques (AH) volumateurs permet de répondre à cette demande, avec une approche beaucoup plus globale et harmonieuse qu’en se limitant à la correction des rides seules. Le tiers moyen de la face, situé entre le regard et le sourire, est la zone la plus mobile et la plus expressive du visage. Avec le temps, il subit des modifications anatomiques et fonctionnelles précoces, responsables de l’apparition progressive d’expressions faciales négatives. L’harmonisation des volumes du tiers moyen de la face permet de modifier ces expressions avec un effet naturel et non figé.
Si le propos de cet article est aujourd’hui le tiers moyen de la face, il est évident que le praticien doit prendre en compte les tiers supérieur et inférieur qui sont intrinsèquement liés à l’harmonisation faciale.
Les AH paraissent être un gold standard dans cette prise en charge volumétrique. La connaissance précise de l’anatomie fonctionnelle et des modifications induites par l’âge va permettre un usage pondéré et subtil des AH pour optimiser le résultat selon l’âge du sujet en évitant les excès. Plus que les volumes eux-mêmes, l’enjeu de la correction esthétique est l’harmonie de ces volumes, à la fois statique et dynamique.