Selon l’ISAPS [1], les blépharoplasties ont représenté en France 11 % des opérations chirurgicales en 2016, soit 28 681 cas sur un total de 259 293 actes. Nous savons que les blépharoplasties supérieures (codes CCAM BAFA007, BAFA008 et BAFA009) peuvent rarement bénéficier d’une couverture par la Sécurité Sociale, en cas notamment d’amputation supérieure du champ visuel par l’excédent cutané qui vient retomber par-dessus le bord ciliaire (fig. 1). Notons à cette occasion que l’indication figurant dans les fiches d’information 2019 de la SoFCPRE [2], à savoir que “cette intervention de chirurgie esthétique ne peut pas faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie”, mériterait sur ce point une correction.

Les critères de remboursement sous condition étant malheureusement flous, l’absence de demande d’entente préalable laisse ainsi le chirurgien plasticien seul responsable de décider si oui ou non le cas de son patient doit être considéré comme une chirurgie réparatrice, relevant de fait d’une prise en charge. Mais en cas de contrôle de ses actes par l’Assurance maladie, contrôles qui depuis longtemps sont axés sur la chirurgie plastique et esthétique [3] et qui tendent à se multiplier dans le contexte actuel de réduction des déficits et lutte contre les abus, le chirurgien devra, en cas de litige, apporter des arguments solides en faveur de sa décision. À défaut, il risque d’être tenu comme seul responsable d’une éventuelle fraude, volontaire ou non, encourant ainsi des sanctions administratives et financières, et exposant son patient à un risque de frais a posteriori [3-4].

Le dilemme de savoir comment bien différencier fonctionnel et esthétique en cas de blépharoplastie n’est ni nouveau ni spécifique à la France [4]. Que faut-il donc entendre par amputation du champ visuel supérieur et comment la quantifier ?

Prenons l’exemple de deux patients (fig. 2 et 3) à la présentation clinique quasi similaire. Les deux présentaient un dermatochalasis sénile marqué, avec des paupières lourdes dont l’excédent cutané, plus marqué chez le second, tombait sur et en partie par-dessus le rebord ciliaire. Les deux décrivaient une gêne lors du regard vers le haut et un test du champ visuel par confrontation au doigt confirmait grossièrement l’impact fonctionnel ressenti.

Mais est-ce que ce simple examen subjectif réalisé par le plasticien et accompagnant les photos préopératoires, voire une lettre d’ophtalmologue certifiant la gêne du patient suffisent-ils à justifier a posteriori la prise en charge ? Pour les assureurs [5],
tout comme pour la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), la réponse est négative car, selon eux, l’élément irréfutable reste le champ visuel automatisé [6-8], habituellement recherché[...]

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