Observation clinique

Une patiente de 33 ans, enceinte (23 semaines d’aménorrhée), se présente aux urgences pour une épistaxis postérieure gauche intarissable, survenue à domicile depuis 24 h. À l’arrivée, son état est stable mais l’épistaxis perdure malgré une compression bidigitale bien effectuée. Non fumeuse, ses antécédents comportent 6 épisodes de fausses couches spontanées dont l’étiologie n’a pu être établie, mais aucun épisode d’épistaxis. Elle reçoit, dans le cadre de cette grossesse, un traitement préventif par aspirine 100 mg/j.

Un traitement médical optimal par méchage antérieur puis sonde à double ballonnet ne suffit pas à stopper l’épistaxis. Devant l’apparition d’une déglobulisation avec épisodes de tachycardie, et après consultation pluridisciplinaire (ORL, radiologues, anesthésistes), une radio-embolisation en urgence est décidée.

Une embolisation des artères sphénopalatines bilatérales est réalisée, avec une efficacité immédiate. La patiente présente néanmoins une récidive à J1 avec nouvelle déglobulisation imposant la réalisation d’un deuxième geste endovasculaire avec embolisation de l’artère faciale gauche. Devant une récidive immédiate avec instabilité hémodynamique, l’embolisation de l’artère éthmoïdale antérieure est décidée. L’évolution clinique de l’épistaxis est favorable, avec stabilisation hémodynamique et absence de détresse fœtale.

À J2 de la deuxième embolisation, la patiente présente une nécrose ischémique complète de l’aile du nez gauche ainsi qu’une nécrose d’allure superficielle de la pointe du nez, de la lèvre supérieure gauche dans sa partie blanche, de la commissure labiale gauche et de l’angle maxillaire gauche (fig. 1).

L’examen clinique ne montre pas de nécrose de la muqueuse buccale ni du palais, pas d’exposition radiculaire dentaire ou autre atteinte gingivale. La patiente ne présente pas non plus de difficulté respiratoire, de trouble ophtalmologique ou neurologique. Le monitoring fœtal est normal.

Devant cette nécrose isolée de la face impliquant particulièrement l’aile du nez gauche, après embolisation des artères sphénopalatines bilatérales, de l’artère faciale gauche et de l’artère ethmoïdale gauche, quel traitement proposeriez-vous à cette patiente ?

Les différents traitements

• Concernant la prise en charge immédiate de la nécrose,[...]

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