La rhinoplastie par voie fermée : une méthode fiable toujours d’actualité. Partie II : cas particuliers primaires et rhinoplasties secondaires

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Les cas particuliers primaires

1. Les petits nez

Ils étaient à la mode il y a encore 20 ans. Aujourd’hui, on a plutôt tendance à ne pas trop raccourcir le nez.

2. Les grands nez

Impossible de faire un petit nez avec un grand nez. En effet, la surface cutanée conditionne la rétraction, plus elle est grande, moins elle se rétractera. Si la structure sur laquelle repose la peau est beaucoup plus petite, il va forcément y avoir inadéquation, donc effet de verre de montre. Comme il n’est pas admissible de retirer un excès de peau sur le nez, il faut juste être raisonnable et ne pas proposer un petit nez.

3. La peau épaisse

Même difficulté ici, avec en plus un problème au niveau de la pointe. Si la peau est épaisse, il sera en effet difficile de réaliser une pointe bien dessinée, “-nerveuse”, la peau masquant la structure sous-jacente. De plus, le cartilage est souvent paradoxalement fin or il faut impérativement le conserver le plus possible pour éviter une pointe ronde. Le septum devra donc être creusé au dessus de la pointe et il faudra veiller à bien modeler son pansement en insistant sur cette zone (fig. 1).

4. La peau très fine

Attention aux irrégularités du dorsum. Il existe des nez très fins et très fragiles, avec un os fragile comme une coquille d’œuf.

Il faut revérifier les bords des auvents osseux, bien constater que le bord supérieur de la cloison ne saille pas entre les volets, éventuellement couvrir le dos du nez avec du cartilage en onlay très écrasé pris sur les résections alaires ; ou bien même utiliser une greffe de fascia temporal qui crée un petit matelas sous la peau, après avoir prévenu le patient de cette éventualité en préopératoire.

5. La pointe tombante

Les nez volumineux avec pointe -tombante sont difficiles à traiter. Ce sont ces cas qui peuvent bénéficier, en plus de la résection du bord antéro–inférieur à base supérieure de la cloison, d’une résection muqueuse parallèle à la résection de cartilage sur le bord collumélaire. Il ne faut pas chercher à en faire trop mais prévenir le patient qu’il y aura sûrement, encore après la chirurgie, une légère récidive de la pointe tombante, qui fait partie du caractère fondamental de ce nez (fig. 2).

6. Le nez de l’homme

Il est souvent volumineux, avec une peau épaisse. En dehors des nez traumatiques qu’il faut redresser, il n’est pas raisonnable d’affiner beaucoup un nez de garçon ni de retirer nettement une bosse, sous peine de le féminiser. Il ne faudra pas creuser l’arête mais essayer de garder un profil rectiligne et même parfois conserver une certaine convexité[...]

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