Rhinoplastie tertiaire

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L’examen retrouve une peau d’épaisseur moyenne, un toit ouvert avec quelques irrégularités osseuses, une perte de soutien de la pointe avec une plicature de la columelle au niveau de la saillie cartilagineuse visible lors de la pression postérieure. Sur le plan fonctionnel, il existe un collapsus bilatéral modéré de la valve interne et une déviation horizontale de la cloison à droite en endonasal.

Quel traitement proposeriez-vous à cette patiente ?

L’intervention proposée s’est déroulée sous anesthésie générale.

Dans un premier temps, l’aponévrose temporale profonde droite ainsi que le cartilage de la conque droite ont été prélevés en vue d’un DCF (Diced Cartilage in Fascia) (fig. 5). Puis, après infiltration, une voie de Rethi complétée par une incision marginale bilatérale (légèrement décalée en céphalique en vue de greffes alaires) a permis d’exposer la structure ostéo-cartilagineuse du nez grâce à un décollement dans le plan sous-périchondral. Le dorsum a été décollé précautionneusement de façon à réaliser une loge d’accueil sur mesure pour le DCF. La dissection des crus mésiales a révélé une interruption de celles-ci. Le septum a ensuite été abordé et prélevé en conservant le L de soutien (cette résection a corrigé la déviation interne liée à un excès de longueur cartilagineux). Il ne paraissait pas nécessaire de décrocher le pied du septum de l’épine nasale.

Chaque déformation a ensuite été corrigée comme suit :

>>> Correction du V inversé et du collapsus de la valve interne : deux spreader grafts sont fabriqués à partir du prélèvement septal et suturés en place.

>>> Rétablissement du support de la pointe et de la continuité des crus mésiales : un étai columellaire fabriqué à partir du prélèvement septal est suturé aux deux parties de chaque crus mésiale afin de les solidariser et les renforcer.

>>> Rétablissement des rapport columello-alaire : un raccourcissement cartilagineux (4 mm) et muqueux (2 mm) ainsi qu’une suspension de l’étai au nouveau bord caudal du septum (Tongue in Groove modifié) ont permis de remonter la columelle. En fin d’intervention, deux greffes alaires (confectionnées à partir du prélèvement septal) ont abaissé les ailes.

>>> Symétrisation des dômes et définition de la pointe avec des techniques de sutures transdomales. Pas d’utilisation de greffes dans ce cas.

>>> Correction du V inversé, rehaussement de la racine au niveau du pli palpébral supérieur et définition[...]

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À propos de l’auteur

2 commentaires

  1. Cher Jean Brice
    merci pour ce cas très interessant (qui montre comme une rhino primaire qui s’est contentée d’une probable resection importante des crus latérales pour affiner la pointe a résulté en cette dysharmonie alo columellaire avec columelle procidente et retraction alaire marquée), et bravo pour ce magnifique résultat.

    Il faut absolument que tu présentes ce cas clinique à un congrès international, car la discussion avec des experts en rhino sera sûrement passionante (peut être peux tu apporter ce cas clinique à Bergame). En effet, tu a réussi avec cette patiente des prouesses qui dépassent ce que les « réalités en chirurgie plastique » de notre quotidien nous permettent de faire habituellement!

    .Tout d’abord, je n’ai jamais réussi pour ma part à dissequer un nez opéré 2 fois auparavant par un chirurgien qui a allègrement « raboté’ le dorsum et « expurgé » les cartilages alaires et triangulaires dans un plan sous périchondral: as tu des trucs particuliers pour retrouver ce plan pas si évident déja parfois en rhino 1?

    .Mais surtout, réussir à abaisser ainsi une aile du nez aussi retractée, notamment avec cette « amputation » du triangle mou, est tout simplement miraculeux en utilisant simplement un greffon de rebord narinaire! Car certes tu as remonté sa columelle très efficacement avec le raccourcissement cartilagineux de 4mm (septum caudal?) et muqueux (sous cloison) et le point de suspension de l’étai columellaire au septum caudal (qui selon ce que tu ecris en discussion reste toujours déviée vers la droite!) Cette ascencion se retrouve parfaitement sur le changement d’angle labiocolumellaire sur le profil gauche. Mais sur ce mêmeprofil, l’abaissement de la retraction alaire par un simple greffon cartilagineux flottant de rebord narinaire est encore une fois miraculeuse, et ne devrait pas être tentée par un chirurgien qui n’est pas habité par la grâce de la rhinoplastie! En tant que chirurgien reconstructeur émérite du nez, tu sais bien à quel point un defect de pleine épaisseur de cette région du triangle mou est un des plus grands challenges qui existe. Je n’aurais pour ma part sûrement pas atteint un résultat aussi parfait même avec un greffon composite de conque qui est l’indication classique de ce type de defects en rhino 2.

    Quand tu parles dans ta discussion de la légère retraction des triangles mous, à laquelle on pourrait bien sûr s’attendre en cas de tentative d’abaissement d’ailes du nez aussi retractées par un simple procédé de greffes cartilagineuses « flottantes », elle m’est invisible sur les photos post-op!
    Quand tu parles dans cette même discussion d’un angle de rotation excessif de la pointe qui fait discuter un greffon infra apical, auquel on pourrait s’attendre en cas de resection trop importante du septum caudal et de disposition imparfaite de l’étai columellaire (stabilisé ou pas sur un septum caudal devié), je trouve tes angles labio-columellaire et columello-apical parfaits!

    Pour dire vrai, je me suis demandé s’ils ont mis les bonnes photos en post op, car je n’arrive pas du tout à voir les différents défauts que tu mentionnes, et auxquels on aurait pu s’attendre en lisant la technique opératoire utilisée.

    En tous cas, félicitations encore pour ce cas plus que spectaculaire.

    Olivier

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