La chirurgie micrographique de Mohs

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Dans les tumeurs cutanées malignes à haut risque de récidive, il existe une extension tumorale infraclinique invisible à la surface de la peau. Cette extension se fait latéralement, mais également en profondeur, sur un mode tridimensionnel, non concentrique, asymétrique autour de la tumeur, et finalement tout à fait imprévisible dans certaines tumeurs infiltrantes. Cette extension dans la peau péritumorale apparemment normale soulève dès lors la question posée par Ackerman [1] How wide and deep is wide and deep enough ? C’est-à-dire “combien large et profond est suffisamment large et suffisamment profond”, pour être assuré d’une exérèse complète de la tumeur. La meilleure réponse à cette question pertinente est apportée par la technique de Mohs [2].

En effet, l’imagerie médicale actuelle ne permet pas une appréciation fiable de l’extension réelle de la tumeur ; l’exérèse chirurgicale classique impose dès lors une marge de sécurité que l’on pourrait qualifier de double aveugle :

D’une part, cette marge de sécurité s’ajoute au diamètre tumoral de façon concentrique autour de la tumeur, alors que l’extension infraclinique est le plus souvent asymétrique en fonction des voies de pénétration tumorale.

D’autre part, la dimension de cette marge est un compromis statistique entre le taux de guérison obtenu et l’épargne de peau saine péritumorale :

– insuffisante, elle implique un risque de récidive qui traduit une récurrence marginale liée à des foyers tumoraux résiduels passés inaperçus ;

– excessive, elle crée un sacrifice inutile de peau saine ;

– suffisante, elle implique une dimension de la marge parfois difficilement compatible avec un bon résultat cosmétique ou fonctionnel, en particulier dans les localisations faciales périorificielles très fréquemment en cause dans les carcinomes.

Par ailleurs, si la tumeur elle-même est parfaitement examinée par l’examen histologique standard après une exérèse chirurgicale classique, les berges tumorales, elles, ne sont pas visualisées dans leur ensemble [3]. La méthode des coupes sériées, habituellement utilisée en histologie standard, permet la visualisation d’à peine 1 % de ces berges : une exérèse dite complète ne signifie donc pas avec certitude[...]

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