La reconstruction mammaire immédiate par prothèse et lambeau d’avancement abdominal : la solution en un temps ?

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La mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate (RMI) fait aujourd’hui partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. Les techniques utilisées sont nombreuses et dépendent souvent de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

La RMI a un taux de complications supérieur aux reconstructions mammaires secondaires, et le chirurgien a tendance à réaliser une opération “a minima” pour en limiter les complications, en particulier les risques de nécrose des lambeaux cutanés.

La prothèse d’attente

Dans la plupart des cas, le premier temps de RMI par prothèse permet d’obtenir un résultat intermédiaire. La prothèse sert uniquement de spacer pour garder l’enveloppe cutanée et éviter sa rétraction. Le résultat esthétique est souvent médiocre (fig. 1) et nécessite un second temps opératoire pour changement de prothèse, redéfinition du sillon sous-mammaire par lambeau d’avancement abdominal, incision du fascia superficialis et fixation de ce dernier. C’est pourquoi nous avons réuni ces différents temps opératoires dans la même intervention.

La technique

La mastectomie est réalisée dans un plan sous-cutané strict, sans conservation de l’aréole. Le plan profond respecte le fascia pectoral et sous-pectoral. Une incision est réalisée sur le bord inféro-externe du muscle grand pectoral, la loge est décollée en sous-pectoral, puis sous le fascia sous-pectoral. Dans la partie inférieure, le décollement se poursuit en avant de la gaine des muscles grands droits, en dépassant le niveau des côtes. Le fascia superficialis est incisé et fixé à la gaine des muscles grands droits, au niveau du sillon sous-mammaire, par des points séparés de Vicryl 2-0. Le fascia du muscle grand dentelé est décollé en postérieur (si besoin, on décolle les dernières digitations). Un redon aspiratif est positionné en rétro-pectoral. La prothèse est mise place en rétropectoral, et la loge est fermée sans tension entre le fascia du muscle grand dentelé et le muscle grand pectoral.

Les résultats

Nous utilisons cette technique depuis plus de deux ans, et nous n’avons relevé qu’une complication à type de nécrose cutanée entraînant une exposition de la prothèse et un retrait de celle-ci (patiente âgée de 68 ans, fumeuse). Aucune infection n’a été rapportée.

Aucune patiente n’a été réopérée pour changement de prothèse et redéfinition du sillon sous-mammaire.

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