Reprise d’augmentation mammaire

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Lors de la première implantation, une voie d’abord hémi-péri-aréolaire inférieure avait été pratiquée, permettant la pose de prothèses en gel de silicone rondes, de 340 cc, dans un plan prépectoral (fig. 1 à 3).A l’examen, les prothèses présentent une coque Baker II de chaque côté. Au niveau des quadrants supérieurs, le tégument est fin avec un pinch test inférieur à 2 cm. Au niveau sous-aréolaire, le tégument est plus épais avec une glande mammaire palpable. Au niveau du sillon sous-mammaire, le pinch test est supérieur à 0,5 cm.La patiente se plaint actuellement :– d’une trop grande visibilité du bord supérieur de la prothèse ;– d’un aspect global peu naturel ;– et souhaite si possible une nouvelle augmentation de volume.Quelle prise en charge peut-on proposer à cette patiente ?Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :1. Changement de prothèse sans changement de logeDans ce cas, il semble nécessaire d[...]

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À propos de l’auteur

3 commentaires

  1. Bonjour Julien
    très joli résultat. Bravo.
    Par definition, il me semble qu’ une conversion de prépectoral en retropectoral correspond à un DP3 (voire + si affinité) même en cas de sutures de capiton entre glande et muscle, dès lors que le muscle est réellement désinséré en interne.
    Peux tu nous expliquer l’intérêt des sutures glandulo-musculaires? Peux tu nous parler de l’analyse dynamique en contraction après réalisation de ces sutures? Peux tu nous dire comment tu remontes précisément et securise ton sillon sous mammaire en bonne position? Peux tu nous préciser la base de ton choix de prothèses? Pourquoi des anatomiques, pourquoi une high height avec prjection moyenne? Quelle texturisation? Pourquoi pas de polyurethane?

    Ca serait cool d’avoir des photos sous différentes vues à 1 an…. c’est la seule façon de juger réellement de la correction, même si celle ci semble avoir été très efficace.

    Bravo encore pour ce cas difficile

    Cordialement

    Olivier

    • Dans le cas présenté, les insertions du pectoral en interne n’ont pas été sectionnées (comme préconisé par Tebbetts), pour éviter de voir les bords de la prothèse en interne. Le type de dual plane (1, 2 ou 3) est défini par Tebbetts en fonction de l’étendue de la surface de séparation entre le glande et le muscle (1: pas de séparation entre muscle et glande, 2: séparation entre glande et muscle en dessous de l’aréole et 3 au niveau du pole supérieur de l’aréole).

      Dans le cas présent, la classification est assez arbitraire puisque le muscle et la glande ont été entièrement décollé lors de l’implantation primaire (prothèse prémusculaire). Le but de la « conversion de plan » était d’assurer une couverture de l’implant au niveau du pole supérieur du sein ; ceci impose donc une désinsertion du gd pectoral en inférieur (sans toucher à ses insertions internes). Comme la glande et le muscle ont été complétement décollés, il nous a semblé nécessaire de refixer le muscle à la face profonde de la glande pour éviter que la prothèse ne se déplace dans l’ancienne loge et ne reprenne une place prémusculaire. La suture ayant été effectuée au niveau du pole inférieure de l’aréole, l’interface entre glande et muscle correspond « globalement » à un DP II.

      La réalisation de ces sutures ne pose pas de problème en contraction car le muscle est suturé à la face profonde de la glande, dont l’épaisseur était important au niveau de l’aréole chez cette patiente. Les sutures plus profondes type « marionnette sutures » décrites par Spear nous semblent par contre plus à risque d’entraîner des capitons lors de la contraction. Cependant, la prothèse étant par définition partiellement rétro musculaire, on retrouve un certain niveau de déplacement de la prothèse lors de la contraction, comme on peut d’ailleurs le voir lors d’une implantation primaire en DP ou en rétromusculaire strict.

      Concernant la remontée du sillon sous mammaire, il s’agit d’un geste difficile dans ma courte expérience, dont les résultats sont incertains. Dans le cas présent, la capsulectomie a été subtotale en réalité, permettant de garder en inférieur un peu de tissu fibreux au pole inférieur de la glande. ce tissu a été suturé au plan profond. La pérennité de ce geste n’étant pas garantie, la patiente a été prévenue du risque de correction partielle.

      Pour le choix de la prothèse, il s’agit d’un choix éminemment subjectif, même si l’on essaye de le soutenir par des arguments scientifiques. Nous avons l’habitude dans le service d’utiliser largement les implants anatomiques et d’être satisfaits par les résultats, même en cas d’implantation secondaire (et malgré le risque de rotation rapporté par certains auteurs). Dans ce cas, nous utilisons des prothèses texturés de chez Allergan (pas de conflits d’intérêts). L’utilisation de prothèses anatomiques nous permet plus de latitude dans le choix des dimensions de l’implant (séparation entre hauteur et largeur).

      Chez cette patiente de taille supérieure à 1,70 m avec un buste haut, une prothèse high height nous permettait selon nous de participer à la correction du vide au niveau du pôle supérieur du sein. Cela participe aussi à la correction du segment III trop long avec une aréole plus centrée sur la prothèse qu’en préopératoire. Concernant la projection, nous utilisons souvent de projection moyenne pour éviter une trop forte compression du parenchyme par la prothèse (entraînant selon Tebbetts une niveau d’atrophie plus important avec le temps, et donc des résultats moins stables dans le temps). Le choix est aussi déterminé par le désir de la patiente. Elle est alors prévenue du risque d’évolution plus ou moins défavorable avec le temps si elle désire un volume plus important que celui que nous lui proposons. Dans le cas présenté, j’avoue aussi que la commande des prothèses a été assez grande avec l’utilisation de sizers car le choix préopératoire n’était pas facile. Par ailleurs, je n’ai pas d’expérience des prothèses en polyuréthane.

      Dr Julien Quilichini

  2. Joli résultat.
    Ton choix a été judicieux.
    Il serait effectivement intéressant de disposer systématiquement de photos Face profil qui permettent la meilleure évaluation, même si on perçoit parfaitement la nette amélioration sur les clichés proposés.
    Les questions d’Olivier sont intéressantes.
    Comment as tu verouillé la loge en bas?
    Amicalement
    Michel Rouif

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